摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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高血压患者这样控制血压,可避免左心力衰竭急性发作

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-05-11 09:00

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病例摘要

【基本信息】男,51岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性左心衰竭。 心功能 Ⅲ 级( NYHA )高血压 3 级很高危组

【治疗方案】予积极控制血压、 利尿扩血管等 抗心衰治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】急性左心衰竭

【病案介绍】

主诉

反复胸闷 1 月,再发加重 2 天

现病史

患者 1 月前无明显诱因下出现反复胸闷,为前胸区憋闷感,活动后加重,休息可缓解,无心悸,无头晕,无恶心,无呕吐,无呼吸困难,曾在当地医院查心电图提示 “ 窦性心律; T 波低平 ” 予 “ 保心丸 ” 对症治疗后缓解,未予重视,未行系统检查及治疗,近 2 天来患者感胸闷气促发作较前频繁,自行含服 “ 保心丸 ” 后缓解不明显,无头晕,无天旋地转感,无恶心,无呕吐,无发热,无咳嗽咳痰,无心悸,无呼吸困难,今为求进一步诊治来我院就诊,拟 “ 可疑冠心病 ” 收入我科,起病来,患者精神、饮食一般,睡眠可,大小便如常,体重近期未见明显改变。

既往史

有高血压病史;既往有吸烟史;否认消化性溃疡、糖尿病等其它既往疾病史。

查体

T:36.6℃,P:104次/分,R:19次/分,BP:136/71mmHg
神志清楚,呼吸平稳,步入病房,发育正常,营养中等,体位自主,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。双眼睑无浮肿,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射存在,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻窦无压痛,鼻唇沟对称。口唇无紫绀,伸舌居中,咽不红,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两侧呼吸运动度基本对称,语颤对称,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起,未扪及震颤,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,心界不大,心率 104 次 / 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。全腹软,无压痛,肝肋下未触及。双下肢无水肿。四肢肌张力正常,肌力均为 Ⅴ 级,双侧巴氏征阴性。

辅助检查

胸部及腹部 CT :两肺水肿或感染,肺气肿,肺动脉高压改变,右侧少量胸腔积液,左侧胸腔及心包少许积液;主动脉型心脏,主动脉及冠状动脉钙化;腹腔少量积液。肌钙蛋白 I : 0.078ng/ml ,脑钠肽 9260pg/ml ;肌酐: 147umol/l ,血钾: 3.45mmol/l ,栓溶二聚体 1.32ug/ml ,心电图示 1. 窦性心动过速 2.T 波改变( II III T 波低平)。血常规及 C- 反应蛋白结果未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

急性左心衰竭。 心功能 Ⅲ 级( NYHA )。 高血压 3 级很高危组。

诊断依据

1.急性左心衰发作,心功能 III 级( NYHA) :患者 , 中年男性,因 “ 反复胸闷气促 2 年,再发加重 20 余天 ” 入院。 20 天前患者无明显诱因下再发胸闷、气促,性质同前,稍活动后即可出现胸闷气促,持续时间较前延长,伴咳嗽咳痰,偶有咳粉红色泡沫样痰,自觉症状较前加重遂就诊于我院,行心电图示 1. 窦性心动过速 2.T 波改变( II III T 波低平)。 2020.01.10 我院急诊行胸部及腹部 CT :两肺水肿或感染,肺气肿,肺动脉高压改变,右侧少量胸腔积液,左侧胸腔及心包少许积液;主动脉型心脏,主动脉及冠状动脉钙化;腹腔少量积液。肌钙蛋白 I : 0.078ng/ml ,脑钠肽 9260pg/ml ;查体: BP220/140mmHg ,口唇不绀,颈静脉稍显露,肝颈静脉回流征阴性,两肺呼吸音粗,两下肺可闻及湿性罗音,未闻及干啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,心界无明显扩大,心率 104 次 / 分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢明显重度浮肿。依据病史及体征考虑此诊断,患者稍活动后感气促,故考虑此分级。 

2.高血压病 3 级,很高危组:患者诉有高血压史 3 年余,最高收缩压超过 180mmHg ,未服用药物治疗,患者入院时 BP220/140mmHg ,既往否认肾脏及内分泌等可引起血压继发性升高的疾病史,根据血压升高幅度,有脑梗病史,故考虑该分级分组。

鉴别诊断

1.急性心包炎:也可表现为胸痛及 ST 段抬高,但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等,该患者目前诊断依据不足。 

2.胃食道返流征:患者出现胸骨中段后方胸闷症状,伴反酸、恶心、呕吐,警惕此诊断可能,但一般本病与体位改变有关,平卧症状加重,与本患者情况不符,且心电图有心肌缺血表现,需进一步完善检查,必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

入院查心脏彩超:左房增大伴左室舒张功能欠佳 左室壁及室间隔稍增厚,室壁收缩活动节段性活动异常 轻度二尖瓣反流 轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流 心包腔少量积液 , 予以冠脉 造影见冠脉呈左冠优势型, LM :未见狭窄; LAD :管壁不规则,血流 TIMI3 级; LCX :管壁不规则,血流 TIMI3 级; RCA :管壁不规则,血流 TIMI3 级。 5F pig 导管行左心室造影:测左室压 147/27mmHg ,左室扩大,弥漫性室壁运动减弱,测 LVEF29% 。入院后予积极控制血压、 利尿扩血管等 抗心衰治疗。病情 逐渐 好转。住院 7 天,上级医师查房后予以 出院。

诊断结果

急性左心衰竭。 心功能 Ⅲ 级( NYHA )。 高血压 3 级很高危组。

【分析总结】


此例患者,中年男性,有高血压史,平日口服药物治疗,此次有胸闷不适,BNP明显升高,肌钙蛋白轻度异常,收入院后予以冠脉造影检查,积极抗心衰,控制血压治疗后好转出院。有高血压的患者,血压控制不佳,急剧升高,造成心脏的射血功能障碍,使心脏的后负荷加重,影响心脏射血,从而心脏出现心率增快,出现一系列的临床症状。如突发的呼吸困难,心律失常,如出现咳粉红色泡沫样痰,端坐呼吸,明显的下肢水肿都是高血压伴有急性左心衰的临床表现。当出现高血压引起的左心衰,应立即给予降压治疗,同时缓解左心衰的症状。高血压和心衰患者要特别注重平时的生活方式,尤其是饮食方面特别重要。无论是心衰还是高血压疾病对于饮食都有一定的要求,需要低盐低脂,而且要定时监测血压。每天要坚持用药,能够控制病情的发展,而且心衰患者还应该注意每天的尿量。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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侯加洲 普通内科副主任医师

治疗的不错

刘延新 预防保健科副主任医师

第1次查体,BP:136/71mmHg。这个血压值是正常的。

高怀娥 妇产科综合主治医师

学习了。

李洪宇 心血管内科主任医师

学习了

孙向阳 心血管内科主任医师

已经学习了,谢谢分享,

李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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侯容容 普通内科主治医师

已学习,***

侯容容 普通内科主治医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

已经学习了,受益匪浅

李穗龙 普通内科主治医师

很好的学习病例!

孙向阳 心血管内科主任医师

很好的内容,学习了,受益了

孙丕玉 呼吸内科副主任医师

控制血压很重要。