主诉

现病史

既往史

个人史

查体

查体：患者发育正常，营养良好，表情痛苦，查体合作，体型：正力型，被动体位，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常，外耳道通畅，鼻外形正常无畸形，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及水肿。颈部无强直，未见颈静脉怒张；气管居中；甲状腺正常，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房对称，呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，频率：R: 次/分，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。听诊：心律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛，肛门、直肠及生殖器未查。      

专科查体:左踝关节明显內翻畸形，可见骨质突出于皮下；无皮肤擦伤，左踝关节明显肿胀畸形、压痛及叩击痛，可及明显骨擦音及骨擦感；左踝关节不稳定，反常活动；活动受限。左下肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。

辅助检查

双下肢血管彩超：动脉粥样硬化、斑块形成,双侧腘静脉血流淤缓 

1.心脏彩超：升主动脉增宽，主动脉瓣钙化 

2.踝关节三维CT: 左侧内踝、腓骨下段及后踝骨质不连续，断端移位，累及关节面，胫距关节及下胫腓关节对位欠佳，周围软组织肿胀。 

3.心电图，胸部CT未见明显异常

初步诊断

诊断依据

1.患者女，64岁。 

2.摔倒致左踝关节疼痛，活动受限半小时。 

3.查体： 左踝关节明显內翻畸形，可见骨质突出于皮下；无皮肤擦伤，左踝关节明显肿胀畸形、压痛及叩击痛，可及明显骨擦音及骨擦感；左踝关节不稳定，反常活动；活动受限。左下肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。  

4.既往史:患者既往无特殊，否认药敏史。 

5.门诊资料：我院门诊X线:左内踝及腓骨下段骨折并踝关节脱位。

鉴别诊断

诊治经过

1、检查计划： 

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等；以上结果无明显异常。  

（2）X片、CT、MRI等提示三踝骨折； 

2、治疗计划：   

（1）给予跟骨骨牵引，牵引重量为体重1/7 

（2）给予地奥司明口服消肿、洛索洛芬口服止痛对症及支持等治疗；   

（3）牵引七天后，踝关节肿胀消退，局部皮肤起皱，拟在连硬外麻醉下行三踝骨折切开复位内固定。 

手术方案 

1.患者麻醉实施成功后取右侧卧位，垫高左髋部，常规消毒、铺巾。显露手术野。

2.自左外踝外后方沿小腿外侧向近端纵行切开皮肤，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，用骨膜剥离器作骨膜下适度剥离，充分显露腓骨外后侧骨折端，见腓骨冠状面斜形骨折伴移位，探查并显露后踝骨折片，直视下予以复位并克氏针临时固定；C臂透视见后踝复位良好，导针位置良好，予以一枚3.5cm空心拉力螺钉及垫圈固定；

3.再行外踝骨折端清除血肿，钳夹复位良好，于腓骨外后侧面放置8孔解剖型锁定钢板较伏贴，钻孔，测深，先后于远端拧入4枚锁定螺钉，近端拧入3枚锁定螺钉及1枚普通螺钉。在腓骨尖拧入1枚带线锚钉修复受损韧带。术中检查骨折固定稳固，术中被动活动踝关节，活动自如， 稀释活力碘反复清洗创面，予逐层缝合，内置引流管一根。

4.再取左踝部内侧作一长约5cm弧形伤口，逐层切开皮肤、皮下，切开韧带，显露踝穴，直视下予以复位，并巾钳临时固定，自踝尖斜向内上打入两根导针，C臂透视见骨折复位良好，导针位置正常，予以2颗空心拉力螺钉固定。再次C臂透视确认三踝骨折复位良好，内固定位置正常。

5.清点器械无误后，再次清洗伤口，逐层缝合皮肤，加压包扎。术程顺利，术中失血约200毫升，术后末梢血运正常，足背动脉可扪及。安返病房。 

3、围手术期治疗：七叶皂消肿，洛索洛芬口服止痛，头孢唑啉2.0预防感染48小时。术后第二天踝泵运动 4.预后：术后6周拄双拐部分负重行走。术后12周完全负重行走。患者无明显疼痛，临床疗效较好。

诊断结果

左踝扭伤：左侧内外踝骨折,左踝关节脱位,左踝关节韧带断裂,子宫肌瘤术后,胆结石术后,高血压  

1.踝关节骨折由于外力作用方向、作用力的大小和受伤时肢体的姿势不同，可从临床应用的角度，将Danis-Weber和Lange-Hansen分类法结合的分类方法更为实用： 

2.好发人群：踝关节骨折主要以青壮年、老年女性多见。诱发因素身体超重、骨质疏松 需要做的检查 

3.该例患者为Ⅲ型外翻外旋型：踝关节遭受外翻(旋前)暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。暴力使距骨撞击外踝，导致下胫腓韧带断裂，发生下胫腓联合分离。暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，引起下胫腓韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有时暴力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨折，临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。 

4.体格检查 视诊明确踝部情况，看是否出现肿胀、青紫、畸形，有无疼痛、踝关节活动障碍等。 X线平片检查： 包括踝关节的正侧位和踝关节内旋20度正位，可确定骨折的类型，确定后续的治疗方法。 CT检查： 踝关节CT三维重建可更加直观地显示骨折情况，为术中内固定提供重要影像信息。 MRI检查： 如果是合并神经、血管等软组织损伤的踝关节骨折，需要进行MRI检查。 5.治疗 治疗原则是先采用复位外固定，失败后则采用切开复位内固定。 

5.1药物治疗 非甾体抗炎药可使用塞来昔布等非甾体抗炎药，缓解疼痛。使用七叶皂苷钠能够减轻组织水肿。 5.2手术治疗 Ⅲ型骨折除需对内踝行切开复位、内固定外，外踝与腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要方法。 

6.预后 根据踝关节骨折分型，选择正确有效的治疗康复方案，大部分踝关节骨折患者可以治愈或降低致残率。该例患者术后一年随访，预后良好。 

7.饮食及护理 踝关节骨折患者早期以清淡、易消化饮食为主，后期以富含高钙、高维生素、高蛋白饮食为主，忌烟酒，烟草中的尼古丁和酒精可以引起骨质疏松，影响骨折愈合。 踝关节患者的护理以减轻疼痛、促进骨折愈合、改善踝关节功能为主，若患者采用石膏外固定，要注意观察压疮及肢体缺血的情况。日常护理：抬高患肢，观察末节血运，注意石膏松紧度，避免患肢过早负重和剧烈运动，加强踝关节的功能锻炼，减轻肌肉萎缩。