右侧多发性肾结石伴肾积脓引发右侧腰部胀痛二月余一例
曾重外科-泌尿外科 主治医师
更新时间：2019-11-07 11:48
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【病案介绍】
主诉
右侧腰部胀痛二月余，伴间断发热，乏力、纳差半月余。
现病史
患者自述缘于两个月前，无明显诱因起病，感右侧腰腹部胀痛不适，呈间断性胀痛，无阵发性加重，不向其他部位放射，无恶心及呕吐，无畏寒、发热，无尿频及尿痛,无排尿困难及肉眼血尿等症状。半个月前在本院行泌尿系CT检查诊断为“双肾多发性囊肿、右肾结石伴积水”，在本科行右侧经皮肾镜钬激光碎石，因肾内积脓及结石较大不能耐受手术,经住院先后两次碎石仍未取净结石，术后第35天带肾造瘘管回家休息。感乏力、纳差，间断发热，体温最高达39℃，行一般退热处理后可暂时消退，肾造瘘管引流脓性尿液，为求进一步治疗，遂于今日再次***就诊，我科以“右肾结石伴感染、右肾造瘘术后、多发性肾囊肿伴肾功能不全”收住入院。
病程中，患者精神、饮食欠佳，睡眠尚可，大便情况尚可，体力下降。
既往史
有“肾结石”病史五余年,无高血压、糖尿病史，无结核及肝炎等传染病史,半个月前在本院作过右侧经皮肾镜碎石手术,无外伤史。无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。
查体
T：36.5℃，P：116次/分，R：20次/分，BP：94/71mmHg
T:36.5℃ ,P:116次/分,R:20次/分,BP:94/71/mmhg。 神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无抬举感，心浊音界无扩大，心律116次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，右侧腰肋角处可见肾造瘘管引流较通畅，管孔周围无红肿及渗出，引流管引流尿液为脓性混浊液，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，生理性反射存在,病理性反射未引出。
辅助检查
泌尿系CT示 右侧多发性肾结石伴肾积脓
【诊治过程】
初步诊断
右侧多发性肾结石伴肾积脓
鉴别诊断
根据病史、症状及体征，辅检资料，诊断明确，无须与其它疾病相鉴别。
诊治经过
患者入院后完善辅检，拔除原右肾造瘘管，在导丝引导下顺窦道置入Peel-away鞘建立通道，自鞘管放入输尿管镜探查，术中见肾上极小盏内有较多脓液，肾小盏备肾囊肿挤压变形，中上盏内有一枚大小约2.0cm×2.0cm结石，表面有脓苔附着，可见原放置双J管上端位于右肾下盏内。镜下用钬激光将结石击碎成２mm右右的小结石，并经鞘冲出体外。检查无结石残留，无活动性出血,调整双J管位置，右肾穿刺通道留置造瘘管一根并于腰部皮肤缝合固定。术毕。手术经过顺利，术中出血少，麻醉效果满意，术后安返病房。
诊断结果
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
【分析总结】
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
病例来源：爱爱医
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