摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑出血一列

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-10-31 17:06

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病例摘要

【基本信息】男,66岁,农民

【病案介绍】

主诉

头痛、意识不清3消失 代诉

现病史

约3小时前,患者在家看电视时,突然感觉头痛不适感,当时以为劳累,躺床上休息后出现恶心,未呕吐,随后出现意识不清,当时无外伤,发热等症状,家属拨打120急救送入我院,门诊行头颅CT示:右颞叶脑出血。随以“脑出血”急诊收住院,发病以来未进饮食,未解二便,体重无变化。

既往史

既往体健,否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史,否认高血压糖尿病病史,家族无遗传病史。

查体

T:36.4℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:120/75mmHg
T:36.4℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:120/75/mmhg。发育正常,营养中等,神志不清,抬入病房,被动**,查体不合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射阳性。

辅助检查

头颅CT示:右颞叶脑出血

【诊治过程】

初步诊断

右颞侧脑出血

鉴别诊断

脑梗塞,一般有高血压等慢性病史,特然发病,伴有肢体等功能障碍,头痛症状不明显,发病2-5天左头颅CT检查可发现病灶;脑栓塞:一般有风心病,房颤等危险因素,突然发病,伴有肢体功能障碍,结合病史做头颅CT或者磁共振可以诊断

诊治经过

入院后急诊行头颅去骨瓣,血肿引流术,术后重症监护,给吸氧,脱水,止血,营养脑神经,清楚自由基等治疗。

诊断结果

右颞侧脑出血

【分析总结】


患者头痛,进行性加重,伴意识不清,入院后CT检查右颞侧大面积血肿,超过30ml,伴意识不清,有手术指征,紧急行手术治疗,接触脑组织压迫症状,术后症状监护,保护脑组织。

病例来源:爱爱医

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