【病案介绍】
主诉
头痛、意识不清3消失 代诉
现病史
约3小时前，患者在家看电视时，突然感觉头痛不适感，当时以为劳累，躺床上休息后出现恶心，未呕吐，随后出现意识不清，当时无外伤，发热等症状，家属拨打120急救送入我院，门诊行头颅CT示：右颞叶脑出血。随以“脑出血”急诊收住院，发病以来未进饮食，未解二便，体重无变化。
既往史
既往体健，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史，家族无遗传病史。
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg
T:36.4℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:120/75/mmhg。发育正常，营养中等，神志不清，抬入病房，被动**，查体不合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射阳性。
辅助检查
头颅CT示：右颞叶脑出血
【诊治过程】
初步诊断
右颞侧脑出血
鉴别诊断
脑梗塞，一般有高血压等慢性病史，特然发病，伴有肢体等功能障碍，头痛症状不明显，发病2-5天左头颅CT检查可发现病灶；脑栓塞：一般有风心病，房颤等危险因素，突然发病，伴有肢体功能障碍，结合病史做头颅CT或者磁共振可以诊断
诊治经过
入院后急诊行头颅去骨瓣，血肿引流术，术后重症监护，给吸氧，脱水，止血，营养脑神经，清楚自由基等治疗。
诊断结果
右颞侧脑出血
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论