腹痛、呕吐、发热1天

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发布人：

潘南海其他科室-全科主治医师

更新时间：2019-11-02 16:20

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病例摘要

【基本信息】女，24岁，职员

【病案介绍】

主诉

腹痛、呕吐、发热1天。

现病史

患者于1天前出现腹痛，一开始脐周痛，阵发性隐痛，后疼痛转移至右下腹，无放射痛，休息后无缓解，伴恶心、呕吐，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡色液体，并有发热，测得体温38.9℃，无胸痛、胸闷，无寒颤，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，自行服用胃药治疗，症状无缓解，现入我院住院治疗。

既往史

既往体健，否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。月经正常。

查体

T：38.7℃，P：112次/分，R：21次/分，BP：102/62mmHg
T:38.7℃ ,P:112次/分,R:21次/分,BP:102/62/mmhg。发育正常，营养中等，表情痛苦，神志清楚，屈曲**，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律112次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌稍紧，剑突下无压痛，麦氏点压痛及反跳痛阳性，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如, 双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

彩超：回盲部见团块状异常回声，周围少许液体。肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱，子宫及双附件未见明显异常。心电图：正常心电图。血常规：白细胞13.2*109/L，中性粒细胞比76.1%，淋巴细胞比率 28.4%，血红蛋白119g/L，血小板205*109/L。肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、D2聚体未见明显异常。HCG正常范围。大便常规及隐血阴性，尿沉渣正常。

【诊治过程】

初步诊断

急性阑尾炎

鉴别诊断

右侧尿路结石：支持点：右侧腹痛，呕吐，发热，右下腹压痛，反跳痛；不支持点：无腰痛，无放射痛，无血尿，肾区叩击痛阴性，泌尿系彩超未见明显异常；结论：不考虑。异位妊娠：支持点：右侧腹痛，呕吐，右下腹压痛，反跳痛；不支持点：月经正常，无**流血，无下腹坠胀感，无头晕、心慌、乏力症状，彩超附件未见明显异常。结论：不考虑。

诊治经过

入院后予头孢曲松+甲硝唑抗感染，奥美拉唑护胃，654-2解痉，美林退热，补液、营养支持治疗，在腰麻下行腹腔探查术+阑尾切除术，手术顺利，术后5天，患者出院。

诊断结果

病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。