主因月经不规律4个月

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发布人：

孟宁妇产科-妇产科综合医师

更新时间：2018-12-10 17:24

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病例摘要

【基本信息】女，45岁

【病案介绍】

主诉

主因月经不规律4个月入院。

现病史

平素月经规律,7天/30天,经量中,4个月前出现月经不规律,周期延长30天,经期10天左右血止,不伴有腹痛未行进一步检查治疗,1个月前出现**淋漓见血,量多伴有血块,腹痛,在当地门诊口服止血药物(具体药名药量不详),月经量未见少,1天前来我院就诊,超声提示:子宫增大,子宫内膜增厚双侧附件未见明显异常。血常规回报:HGB70g/L，为进一步治疗入我科。患者自发病以来精神可,睡眠可,二便正常,**不规则见血。

既往史

既往体健,无高血压及糖尿病、冠心病史,无外伤史,无输血史,无药物过敏史。23岁结婚,爱人体健,孕2产2,22年前顺产一次,11年前剖宫产+女扎术,无产后出血史。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/75mmHg
T:36.4℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/75/mmhg。发育正常,轻度贫血貌,腹软,小腹正中有一约8cm切口瘢痕,腹部平坦,未触及包块。妇科检查:经产外阴,**通畅,宫颈肥大,光滑,宫体后位,子宫增大如孕8周,质中硬,双侧附件区未及明显异。

辅助检查

妇科超声示：子宫后位,大小约86m*78mm3*70mm,轮廓清,内部回声均匀,内膜厚约18m。双侧附件未见明显异常。提示:子宫增大、子宫内膜增厚双侧附件未见明显异常。血常规回报:HGB70g/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.异常子宫出血2.子宫内膜增厚3.疤痕子宫4.女扎术后5.轻度贫血

鉴别诊断

（1)子宫内膜息肉:通常无临床症状,多发生弥漫性。常伴有月经过多或经期延长,常继发感染、坏死而引起**不规则流血。妇科检查子宫稍大,息肉突出宫颈时能看到或触到肿物。宫腔镜可在直视下观察,病理诊断可明确诊断。(2)胚物残留:一般有闭经史,自然流产后或人工流产后出现,发现胚胎样组织排出,**持续见血,超声发现宫腔内团块。以术后病理为准。

诊治经过

入院后完善相关检查后,给予行诊刮术,常规消毒外阴、铺无菌巾,**扩展器暴露宫颈,消毒宫颈,可见暗红色自宫腔流出,探宫腔:9cm,刮出内膜组织约30g,给予宫颈注射缩宫素20单位,手术顺利,出血不多。给予清宫术后护理常规,二级护理,普食,静点抗生素及蔗糖铁,注意观察患者病情变化。因轻度贫血术后给予输血2单位纠正赏血。术后病理回报:分泌状态和经期子宫内膜,间质蜕膜化、出血。

诊断结果

病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。