【病案介绍】
主诉
头晕10天入院
现病史
缘于入院前10天无明显诱因出现头晕,晕晕沉沉,头昏,无旋地转感,无恶心、呕吐,无头痛,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,当时未予治疗,患者症状反复发作,为进一步明确诊治,而来我院就诊。头颅CT示:两基底节区缺血改变。以“缺血性脑血管病”收入我科
患者自发病来,精神差,食欲可,睡眠久佳,二便均正常。
既往史
患者既往患者3年前患脑梗死,未留后遗症:否认高血压病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：135/70mmHg
T:36.6℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:135/70/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮鉴及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,香咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗, kernie征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:两基底节区缺血改变
【诊治过程】
初步诊断
缺血性脑血管病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,暂给予胞磷胆碱、依达拉奉、奥扎格雷、疏血通等以营养脑细胞,活血化瘀等药物对症支持治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
【分析总结】
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
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