小叶性肺炎
潘南海其他科室-全科 主治医师
更新时间：2018-10-30 11:18
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【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰5天，发热2天。
现病史
患者于5天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳粘液脓痰，稍胸闷，到当地诊所就诊予川贝枇杷露止咳治疗，咳嗽、咳痰无缓解，2天前出现发热，测得体温38.9°，服用对乙酰胺基酚退热治疗，体温有下降，但咳嗽仍较明显，今日就诊我院，门诊行胸片检查示右肺下叶见片状高密度影，考虑肺炎，拟肺炎收入住院，起病来患者精神、饮食欠佳，大小便正常。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：37.6℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：92/63mmHg
T:37.6℃ ,P:75次/分,R:20次/分,BP:92/63/mmhg。发育正常，神志清楚，呼吸平稳，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量的湿性啰音。心律75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸片检查示右肺下叶见片状高密度影，考虑肺炎。
血液分析：白细胞13.6*109/L，中性粒细胞比75.1%，淋巴细胞比率 28.5%，血红蛋白121g/L，血小板163*109/L。
结合抗体阴性，痰抗酸染色阴性。
生化检查未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
右下肺肺炎
鉴别诊断
肺结核：
支持点：有发热、咳嗽、咳痰，胸闷，右下肺闻及湿性啰音；
不支持点：无胸痛，咯血，无盗汗、消瘦，结核抗体阴性，痰抗酸染色阴性，胸片检查不支持；
结论：不考虑。
诊治经过
患者入院后予头孢替安+喜炎平抗感染，盐酸氨溴索、强力枇杷露止咳化痰、补液、退热支持治疗，治疗1周后患者发热，无咳嗽、咳痰，予出院。
诊断结果
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
【分析总结】
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
病例来源：爱爱医
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