【病案介绍】
主诉
头晕伴恶心、呕吐7天,加重1天入院。
现病史
于入院前7天无明显诱因下出现头晕,伴恶心,无呕吐,呕吐无为胃内容物,无视物旋转,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。曾在当地诊所就诊,给以静脉输液治疗(具体名量不详),病情好转。近1天来上述症状加重,为进一步诊治急来本院就诊,门诊查头颅CT示:未见明显异常。以“脑动脉供血不足”入我科。自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
高血压病史10年,肺栓塞病史2年,常口服“复方利血平、尼群地平、华法林”(具体剂量不详),否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史,预防接种史不详
查体
T：36.2℃，P：58次/分，R：19次/分，BP：167/80mmHg
T:36.2℃ ,P:58次/分,R:19次/分,BP:167/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,率58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1脑脉供血不足;2高血压病2级;3冠状动脉粥样硬化性心脏病4肺栓塞。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血、尿、便常规、血脂、血糖、血凝、电解质等待结果,待结果回报以导进一步临床用药;2.给予内科一级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1脑脉供血不足;2高血压病2级;3冠状动脉粥样硬化性心脏病4肺栓塞。
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