【病案介绍】
主诉
头晕不适10余天入院
现病史
入院前10余天,无明显诱因出现头晕不适,不件耳鸣,无天旋地转,觉晕晕沉沉,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家静点“心血通”等药物治疗,效果不佳,今为进步诊治而来我院,头颅磁共振示:脑干、右侧基底节点片状软化灶两侧额叶条片状慢性缺血性改变脑萎缩。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常
既往史
既往冠心病病史3年,偶有早搏,口服“保心丸、心血康”治疗;偶血压增高,间断口服“尼群地平”治疗,一般情况可,无糖尿病病史。
查体
T：36.7℃，P：121次/分，R：18次/分，BP：127/97mmHg
T:36.7℃ ,P:121次/分,R:18次/分,BP:127/97/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律121次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:脑干、右侧基底节点片状软化灶两侧额叶条片状慢性缺血性改变脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点丹参多酚酸、天麻素、胞磷胆碱钠等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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