【病案介绍】
现病史
入院前2年,劳累后出现心前区不适,呈阵发性,每次发作持续时间约为10分钟,部位位于心前区,向颈部放射,休息及含化硝酸酯类药物后可缓解;无压榨性胸痛,无濒死感,无大汗淋漓;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。近3天来,患者心前区不适发作较前频繁,为求诊治,来我院就诊。胸片:支气管炎;主动脉型心脏。以“冠状动脉粥样硬化性心脏病心统痛”收入院。自本次发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及二便如常
既往史
高血压病史2年,口服“卡托昔利片”等治疗,血压控制欠佳;否认肝炎、结核及
查体
T：36.2℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：146/67mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律69次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾末触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片:支气管炎;主动脉型心脏。心电图:窦性心律率69次/分,Ⅲ、aⅥ、aVFT波异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛;2高血压3级。
鉴别诊断
急性肺动脉栓塞。患者可发生胸痛咳血呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如；发绀，肺动脉区第二心音亢进，肝大，下肢水肿等，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、心肌酶,待结果回报以导进一步临床用药；
2.内科二级护理、低盐低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、螺内酯片、卡托昔利片、硝苯地平缓释片、单硝酸异山梨酯注射液、丹参多酚酸盐、低分子肝素等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛;2高血压3级。
病例来源：爱爱医
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