摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肢体无力伴冠心病一例

发布人:

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-10-29 17:23

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病例摘要

【基本信息】男,77岁,农民

【病案介绍】

主诉

右侧肢体无力4天入院。

现病史

于入院前4天,无明显诱因于出现右侧肢体无力,觉走路发轻,肢体无活动障碍,无头痛、头晕,无口角歪斜及流涎,无抽搐及昏迷,未在意及诊治,4天来患者症状无进行性加重,亦无好转,故为进一步诊治而来我院,查头颅CT示:老年脑以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲及睡眠可大小便如常。

既往史

既往冠心病病史1年,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史。

查体

T:36.5℃,P:68次/分,R:19次/分,BP:160/83mmHg
T:36.5℃ ,P:68次/分,R:19次/分,BP:160/83/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律68次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清,精神可,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:老年脑;

【诊治过程】

初步诊断

1.缺血性脑血管病;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.护理:二级护理。2.饮食:低盐低脂饮食。3.治疗方案:给予辛伐他汀稳定斑块,丹参冻干活血化瘀;吡拉西坦营养脑细胞;奥扎格雷抗凝及对症治疗。5.进步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质待结果,待进一步检查后随时调整治疗方案

诊断结果

1.缺血性脑血管病;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

【分析总结】


缺血性脑血管病;本病会表现为突然开始出现的一侧肢体乏力,或者是出现活动不灵活的状态,同时患者可能会表现为口眼歪斜、流口水、有失语或者是言语含糊、表述不清的情况。

病例来源:爱爱医

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吴芳 普通内科副主任护师

感谢楼主分享,学习了!

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