【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力4天入院。
现病史
于入院前4天,无明显诱因于出现右侧肢体无力,觉走路发轻,肢体无活动障碍,无头痛、头晕,无口角歪斜及流涎,无抽搐及昏迷,未在意及诊治,4天来患者症状无进行性加重,亦无好转,故为进一步诊治而来我院,查头颅CT示:老年脑以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲及睡眠可大小便如常。
既往史
既往冠心病病史1年,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史。
查体
T：36.5℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：160/83mmHg
T:36.5℃ ,P:68次/分,R:19次/分,BP:160/83/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律68次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清,精神可,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:老年脑;
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:二级护理。2.饮食:低盐低脂饮食。3.治疗方案:给予辛伐他汀稳定斑块,丹参冻干活血化瘀;吡拉西坦营养脑细胞;奥扎格雷抗凝及对症治疗。5.进步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质待结果,待进一步检查后随时调整治疗方案
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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感谢楼主分享，学习了！
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