【病案介绍】
主诉
右下肢外伤，疼痛不适2小时
现病史
患者自诉于约2小时前不慎骑车摔倒致伤右下肢，当感患肢疼痛剧烈，活动受限，伤时无明显昏迷及恶心呕吐史，伤后未行特殊处理，急诊来我院，门诊行相关X线检查提示右胫腓骨骨折，并以此入院。
既往史
既往患者有慢性乙肝病史，无其他特殊病史，无药敏史，1985年行肾脓肿手术，2002年行阑尾炎手术治疗。
查体
T：36.4℃，P：58次/分，R：13次/分，BP：130/70mmHg
T:36.4℃ ,P:58次/分,R:13次/分,BP:130/70/mmhg。神清，精神欠佳，神志清楚，急性痛苦貌，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。右小腿肿胀明显，压痛，活动受限，皮下可及骨擦感，患肢远端运动感觉可，末梢循环正常，病理征阴性。
辅助检查
血象基本正常，肝功能轻度异常，见涂片。低钾血症补钾后复查血电解质正常。免疫学示乙肝小三阳；心电图示窦缓，长程心电图示阿托品试验阴性；X片示双肺未见明显异常；心脏彩超示左室舒张功能减低。
【诊治过程】
初步诊断
1、右胫腓骨骨折
鉴别诊断
据上述，目前诊断明确
诊治经过
1.入院行患肢骨牵引及抗炎消肿等对症支持治疗；
2.予以完善相关术前检查；
3.密切观察患者病情，据病情随时调整下一步治疗方案。
腰硬联合麻醉下行手术，术中镇静，平顺，术毕PCEA回病房交班。
诊断结果
1、右胫腓骨骨折；2窦性心动过缓；3、慢性乙肝
病例来源：爱爱医
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