腹腔镜下右斜疝疝囊高位结扎术致皮下气肿的麻醉一例
发布人：
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-10-29 16:27
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【病案介绍】
主诉
右侧腹股沟可复性包块1年余
现病史
患儿于1年前发现右侧腹股沟突出一包块，起初范围较小，突出于右侧腹股沟，坠入阴囊，约鸡蛋大小。多出现在剧烈玩耍或哭闹后，平卧休息后可自行消失。院外未行任何治疗，症状无明显好转，今来我院就诊，门诊以"右侧腹股沟斜疝"收住入院进一步治疗。
病程中，患儿精神一般，无畏寒发热，食欲佳，大小便正常。
既往史
既往体健，无遗传病史，无药物及食物过敏史。
查体
T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg
T:36.8℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:90/60/mmhg。神清，发育良好，抱入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头部面部无畸形，五官端正，颈软，心肺未闻及明显异常。腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音可，无明显亢进或减弱。右侧腹股沟突出一约3.0cm*3.0cm大小的肿块突出于阴囊内，包块还纳后外环口扩大约一指头大小，两侧睾丸正常。肿块透光试验阴性。脊柱四肢无异常。
辅助检查
血象显示轻度贫血HGB113g/l，余正常，肝功能碱性磷酸酶偏高252U/L余正常，凝血功能正常。免疫学正常，乙肝抗体阳性
EKG示窦速
X线双肺未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1、右侧腹股沟斜疝
鉴别诊断
1、绞窄性疝:疝内容物进而发生血运障碍,肠管缺血坏死，疝块有红、肿、热、压痛等急性炎症表现，并有腹膜炎体症。有时全身感染、高热、畏寒等症状极为明显，重者可并发感染性休克。
2、睾丸鞘膜积液肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验作鉴别。
3、精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。
诊治经过
1.完善术前相关检查（血常规、血生化、凝血全套、心电图等）；
2.择期手术（右腹股沟斜疝高位结扎+修补术）；
3.术后行抗炎、止血对症治疗。
麻醉方案：全身麻醉（气管插管全麻加静吸复合麻醉）
麻醉经过：静脉开放后，七氟烷及静脉诱导，成功后插管，接麻醉机行控制呼吸，术中监测呼末二氧化碳分压，头低位手术，术者术野常规消毒铺巾。于脐上缘行5mm皮肤切口，穿刺气腹针制造人工气腹，拔出气腹针，置入5mmTrocar，置入5mm30°腹腔镜，再于脐和耻骨联合连线中点处行3mm皮肤切口，置入3mmTrocar，放入3mm分离钳，将肠管推向上腹部。此时发现呼末二氧化碳分压增高，患儿颈部及胸部发现有捻发音，出现皮下气肿，立即叫停手术，术者改开腹完成手术。充分给氧，术后患儿测血气值正常，拔管后送ICU观察。
诊断结果
1、右侧腹股沟斜疝
2、皮下气肿
【分析总结】
腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7%，通常皮下气肿对患者不会造成严重影响，可自行康复（无需特别处理，24到48小时自行吸收），但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍，引起交感神经兴奋，导致平均动脉压上升，心律加快。
本例为进气压力设置偏高，加上反复穿刺，导致CO2漏至皮下导致皮下气肿，因监测呼末二氧化碳分压及麻醉医师观察发现及时，虽皮下气肿不严重，但是患儿2岁，考虑麻醉手术风险大，改开腹完成手术。
麻醉医生在腹腔镜手术中尽量完善监测，麻醉医生术中要检查额周及颈部皮肤是否形成气肿，密切关注PETCO2是否有异常升高。
病例来源：爱爱医
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