【病案介绍】
主诉
双上肢麻木1小时入院。
现病史
入院前1小时,无明显诱因下出现双上肢麻木,伴感觉异常,无肢体无力及步态不稳,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头磁共振:两侧基底节及右侧丘脑腔隙性软化灶。心电图:窦性心律心律65次分。遂以“短暂性脑缺血发作”收入院。自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便如常。
既往史
脑梗死病史1个月,于我院住院诊治,未留后遗症;既往高血压病病史3年,未规律口服药物治疗,血压控制欠佳;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.1℃，P：65次/分，R：17次/分，BP：155/80mmHg
T:36.1℃ ,P:65次/分,R:17次/分,BP:155/80/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律65次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振:两侧基底节及右侧丘脑腔隙性软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2高血压2级
鉴别诊断
脑出血；发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。
诊治经过
1送检血常规尿常规、粪便常规血脂血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、依达拉奉、肌氨肽苷、低分子肝素、阿司匹林、辛伐他汀、尼莫地平等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2高血压2级
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