【病案介绍】
主诉
右侧上肢无力3天入院。
现病史
于入院前3天,无明显诱因出现右侧上肢无力,可能持物,精细动作不灵活;感觉异常;当时无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,患者上述症状无缓解,为明确诊治而来我院就诊。门诊查:头颅磁共振示:左侧颞叶考虑血性脑梗死两侧额叶脑白质变性灶。头颅CT结果示:左颞枕叶脑梗塞。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常
既往史
患者既往:否认高血压病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：63次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg
T:36.2℃ ,P:63次/分,R:17次/分,BP:120/80/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律63次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:左侧颞叶考虑血性脑梗死?两侧额叶脑白质变性灶。头颅CT结果示左颞枕叶脑梗塞。颈椎片:生理曲度变直。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高甘油三酯血症;3.颈椎病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、便常规等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、依达拉奉、长春西汀、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀等药物以抑制血小板聚集、活血化瘀、调脂治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞;2.高甘油三酯血症;3.颈椎病
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