【病案介绍】
主诉
腹痛、呕吐2天，发热1天。
现病史
患者于3天前进食煎荷包蛋后出现腹痛，以右上腹为主，呈隐痛，时有放射至后背部，伴恶心，呕吐1次，呕吐为胃内容物，非喷射性，到当地诊所行输液治疗，具体用药不详，症状无缓解，昨晚出现发热，测得体温38.7°，仍有腹痛、恶心、纳差、乏力，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐，今日就诊我院门诊行腹部彩超检查提示胆囊结石伴胆囊炎，拟“胆石症”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
发现血脂高半年，无服用药物治疗，否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：37.8℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：138/69mmHg
T:37.8℃ ,P:79次/分,R:20次/分,BP:138/69/mmhg。发育正常，营养可，表情痛苦，神志清楚，精神差，屈曲**，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律79次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，无手术瘢痕，腹稍紧，右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊未触及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如, 双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
彩超示：胆囊壁毛糙 约4mm，胆囊内见4*5强回声，后伴声影，考虑胆囊结石伴胆囊炎。心电图示：窦性心律，正常心电图。
血常规：白细胞12.9*109/L，中性粒细胞比79.4%，淋巴细胞比率 28.5%，血红蛋白121g/L，血小板212*109/L。
肝肾功能、心肌酶、电解质、淀粉酶、凝血功能未见明显异常。血脂：甘油三酯 6.9mmol/L。
尿常规正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.胆结石伴胆囊炎 2.高甘油三酯血症
鉴别诊断
急性胰腺炎：
支持点：有腹痛、恶心、呕吐，发热，腹部压痛；
不支持点：无腹胀、腹泻，左上腹部无压痛，腹部皮肤未见青紫，血淀粉酶不高，彩超胰腺未见增大、渗出；
结论：不考虑。
冠心病：
支持点：腹痛、恶心、呕吐，发热；
不支持点：无高血压病史，无胸痛、胸闷，心慌，疼痛无放射至左肩部，心电图未见ST段抬高，心肌酶不高；
结论：不考虑。
诊治经过
入院后予低盐低脂饮食，予头孢曲松钠+甲硝唑抗感染，奥美拉唑护胃，硫酸镁解痉止痛，还原性谷胱甘肽护肝，辛伐他汀调脂，辅以复方氨基酸治疗、补液对症治疗，请普外科会诊，建议患者行手术治疗，患者及家属沟通后拒绝手术治疗，继续保守治疗1周后患者症状缓解出院。
诊断结果
1.胆结石伴胆囊炎 2.高甘油三酯血症
病例来源：爱爱医
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