【病案介绍】
主诉
头晕伴双下肢乏力1个月入院。
现病史
于入院前1个月无明显诱因出现头是,伴有双下肢乏力,偶伴有心伴,当时无言语不利,无恶心、呕吐,无头痛、发热,无耳鸣,视物模糊,无胸问、胸痛,在家口服“氟桂利嗪弥可保”等药物治疗,症状无明显缓解,为进一步治疗来我院就诊。门诊查头磁共振示:两侧上颌窦筛窦炎。以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压史6个月,最,口服“酒石酸美托洛尔”等药物治疗。10年前因膀胱癌行膀胱切除术。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：56次/分，R：18次/分，BP：128/75mmHg
T:36.4℃ ,P:56次/分,R:18次/分,BP:128/75/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染成疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律56次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部可见长约2cm的创口,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,香咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腿反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头磁共振示两侧上颌爽筛炎
【诊治过程】
初步诊断
1缺血性脑血管病;2两侧上颌窦筛窦炎;3高血压病1级;4.膀胧切除术后。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、丹参、吡拉西坦、天麻素等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1缺血性脑血管病;2两侧上颌窦筛窦炎;3高血压病1级;4.膀胧切除术后。
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