摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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双下肢乏力伴头晕一例

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-10-27 15:01

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【病案介绍】

主诉

头晕伴双下肢乏力1个月入院。

现病史

于入院前1个月无明显诱因出现头是,伴有双下肢乏力,偶伴有心伴,当时无言语不利,无恶心、呕吐,无头痛、发热,无耳鸣,视物模糊,无胸问、胸痛,在家口服“氟桂利嗪弥可保”等药物治疗,症状无明显缓解,为进一步治疗来我院就诊。门诊查头磁共振示:两侧上颌窦筛窦炎。以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。

既往史

患者既往高血压史6个月,最,口服“酒石酸美托洛尔”等药物治疗。10年前因膀胱癌行膀胱切除术。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。

查体

T:36.4℃,P:56次/分,R:18次/分,BP:128/75mmHg
T:36.4℃ ,P:56次/分,R:18次/分,BP:128/75/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染成疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律56次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部可见长约2cm的创口,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,香咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腿反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性

辅助检查

头磁共振示两侧上颌爽筛炎

【诊治过程】

初步诊断

1缺血性脑血管病;2两侧上颌窦筛窦炎;3高血压病1级;4.膀胧切除术后。

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、丹参、吡拉西坦、天麻素等药物治疗,密切观察病情变化

诊断结果

1缺血性脑血管病;2两侧上颌窦筛窦炎;3高血压病1级;4.膀胧切除术后。

【分析总结】


缺血性脑血管病;本病会表现为突然开始出现的一侧肢体乏力,或者是出现活动不灵活的状态,同时患者可能会表现为口眼歪斜、流口水、有失语或者是言语含糊、表述不清的情况。

病例来源:爱爱医

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