【病案介绍】
主诉
突发头痛、呕吐2小时。
现病史
患者于2小时前劳动时出现头痛，持续性胀痛，伴恶心，随之出现呕吐1次，呈喷射性，呕吐为胃内容物，无咖啡色液体，并左侧肢体乏无力，无胸痛、胸闷，无心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、腹泻，无畏寒、发热，无抽搐、昏迷，紧急拨打我院120送入我院，行头颅CT见右侧枕叶高密度影，拟“脑出血”收入住院，起病来患者精神差，大小便正常。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：168/78mmHg
T:36.2℃ ,P:75次/分,R:20次/分,BP:168/78/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，记忆力、定向力正常，对答切题，平车推入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，口唇无苍白，伸舌左偏，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律75次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形, 双下肢无浮肿。左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，腱反射亢进，右侧肢体肌力及肌张力正常。生理反射存在，左侧babinskin征阳性。
辅助检查
头颅CT平扫示：右侧枕叶脑出血并破入脑室。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血 2.高血压2级极高危组
鉴别诊断
脑梗塞：
支持点：有头痛，恶心、呕吐，一侧肢体乏力；
不支持点：头颅Ct见高密度影；
结论：不考虑。
诊治经过
入院予告病重，吸氧，心电监护监测血压、脉搏、呼吸，留置导尿；予甘露醇+甘油果糖降颅压，奥美拉唑护胃，神经节苷脂营养神经，依达拉奉清楚氧自由基，安内真+替米沙坦分散片降血压，阿托伐他汀调脂稳定斑块，酚酞片通便，并予补液、对症支持治疗。
诊断结果
1.脑出血 2.高血压2级极高危组
病例来源：爱爱医
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