【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力2天入院。
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现右侧肢体无力,不伴头晕、头痛,无耳鸣、视物模糊,无胸、胸痛,在家未行特殊治疗为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT结果示。脑动脉硬化性白质脑病,右丘脑软化灶。以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往脑出血、高血压病病史20年,平素口服药物不详,血压控制欠佳。遗留左侧肢体无力,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.2℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：134/70mmHg
T:36.2℃ ,P:93次/分,R:18次/分,BP:134/70/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮及出血点各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律93次/分,清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,无声嘶,无饮水哈咳,吞咽原射正常存在,悬难垂居中。四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(+)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头颅CT结果示。脑动脉硬化性白质脑病,右丘脑软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级;3冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.脑出血后遗症。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,暂给予疏血通、胞磷胆碱、依达拉奉奥扎格雷等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级;3冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.脑出血后遗症。
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