【病案介绍】
主诉
阵发意识障碍1天加重1小时入院。
现病史
入院前1天,患者无明显诱因出现意识障碍,呼之不应,无发热、大汗,无呕吐、摔倒等伴随症状。约30分钟后意识转清,可正确回答问题,当地未引起重视,亦未诊治。入院前1小时,患者再次意识障碍,呼之不应,随即拨“120”按入我院,门诊查头颅CT示:1.右枕叶梗塞2脑动脉硬化性白质脑病。以“脑梗死”收入我院。自发病以来,意识不清,未进食,无大小便失禁
既往史
高血压病史25年余,平素规律口服“硝苯地平缓释片”,脑梗死病史25年余未留有后遗症。否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等病史;否认肝炎、结核等传染病史。
查体
T：36.7℃，P：66次/分，R：19次/分，BP：170/90mmHg
T:36.7℃ ,P:66次/分,R:19次/分,BP:170/90mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,心脏浊音界不扩大。心律66次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊未闻及器质性杂音。腹平软,肠鸣音正常存在,移浊浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统查体:意识不清,压眶**阳性。两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。额纹对称,口角无歪斜,鼻唇沟对称,肢体坠落征阳性,病理征未引出,生理征未引出
辅助检查
头颅CT示:1.右枕叶梗塞2.脑动脉硬化性白质脑病
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2高血压3级高危
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.重症监护,吸氧,禁食;2.给予静点甘露醇以降颅压,奥扎格雷、丹爹冻干、辅酶A以改善微循环,依达拉奉、吡拉西坦以营养脑细胞,西咪替丁以预防应激性溃疡,复方氨基酸以维持内环境稳定等对症支持治疖。3.送检血凝、血脂、电解质、肝功能、肾功能、血尿常规以进一步辅助治疗。相关病清己向家属交代,家属表示理解。密切观察患者病情变化。
诊断结果
1.脑梗死2高血压3级高危
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