摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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头疼伴高血压病一例

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-10-27 10:15

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病例摘要

【基本信息】男,63岁,农民

【病案介绍】

主诉

头痛,头晕伴双下无力5天入院。

现病史

于入院前5天,无明显诱因出现头痛、头晕,伴双下肢无力,步态正常,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未行特殊治疗,今日为进一步诊治来到我院完就诊,头颅CT示:两侧颞顶叶缺血改变。以“缺血性脑血管病、高血压3级”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。

既往史

既往10年前曾患腔隙性脑梗死,在当地门诊予以静点液体治疗后未遗留后遗症。高血压病史10年,规律口服“硝苯地平缓释片、卡托普利片”等降压药物治疗,血压控制欠佳。

查体

T:36.7℃,P:65次/分,R:18次/分,BP:204/111mmHg
T:36.7℃ ,P:65次/分,R:18次/分,BP:204/111mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。步态正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗, ernie征阴性, Brudzinski征阴性

辅助检查

头颅CT示:两侧颞顶叶缺血改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.缺血性脑血管病;2.高血压3级(很高危)。

鉴别诊断

颅内肿瘤;患者一般无任何症状,当肿瘤逐渐发展时,有可能会影响到肢体功能或者嗅觉,视觉出现障碍,颅内压增高不明显,头颅ct以及磁共振,检查可确诊

诊治经过

1.送检血尿常规、肝肾功能、电解质、血脂等待结果以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、改善脑循环、脱水降颅压、降压、降脂稳定斑块等药物治疗及其对症处理,依据患者血压较高,暂不给予抗凝药物,待患者血压降至正常后再予以抗凝药物,密观病情变化

诊断结果

腹部超声:胆囊壁增厚、不光滑、胆囊内多发结石

【分析总结】


腹部超声:胆囊壁增厚、不光滑、胆囊内多发结石

病例来源:爱爱医

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