【病案介绍】
主诉
头晕2天入院。
现病史
入院前2天,无明显诱因下出现头晕,呈阵发性,每次发作持续时间约为10分钟,可自行缓解:无肢体活动障碍,无不太不稳,无眩晕,无耳鸣,无耳部闷胀感,无恶心、呕吐;无意识障碍,无二便失禁,无流涎,无饮食呛咳;无咳嗽、咳痰,无胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院完就诊。头颅CT:枕大池畸形改变。以“脑供血不足”收入院。自本次发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往6个月前围生期患小脑梗死,未留后遗症;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：109/67mmHg
T:36.2℃ ,P:67次/分,R:18次/分,BP:109/67/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律67次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧ofmm征(-)、 Babinski 1(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT:枕大池畸形改变。
【诊治过程】
初步诊断
脑供血不足
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、养血清脑颗粒、敏使朗、奥扎格雷、天麻素、红花黄色素、胞二磷等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
腹部超声:胆囊壁增厚、不光滑、胆囊内多发结石
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