【病案介绍】
主诉
右下肢无力10小时入院。
现病史
入院前10小时,无明显诱因下出现右下肢无力,呈持续性,能自行站立及行走,无步态不稳,无间歇性跛行;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意思障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咴痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅磁共振:脑干、两侧丘脑、两侧基底节、左侧额叶点片状软化灶;两侧额叶条片状慢性缺血改变。遂以“脑梗死”收入院。自发病来,精神正常,食欲可,睡联及二便如常。
既往史
既往否认糖尿病、慢性支气管炎等病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;诉“脉络宁”过敏,无其他过敏史
查体
T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：140/95mmHg
T:36.7℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:140/95mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律76次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体、右上肢肌力未见明显异常,右下肢肌力V级,四肢肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振:脑干、两侧丘脑、两侧基底节、左侧额叶点片状软化灶;两侧额叶条片状慢性缺血改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2高血压1级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、奥扎格雷、低分子肝素、奥拉西坦、丹参川芎嗪等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1..脑梗死;2高血压1级。
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