【病案介绍】
主诉
发热伴咳嗽、咳痰、气短2天入院。
现病史
于入院前1天,无明显诱因出现发热,体温高达“38.8℃”,伴咳嗽、咳痰,痰不易咳出,伴气短,呈阵发性,无胸闷、胸痛,无心悸,,无头痛、头晕,食欲可,无恶心、呕吐,在家静点药物(具体名量不详)治疗1天,效果不佳,为进一步明确诊治而来我院,以“急性支气管炎”收入院。自发病以来精神可,饮食可,睡眠较好,二便正常。
既往史
既往无高血压、糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：38.0℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
T:38.0℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:130/80mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干性啰音,未闻及哮鸣音。心界无扩大,心律78次/分,节律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部x片示:支气管炎
【诊治过程】
初步诊断
急性支气管炎。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,级护理;2.低盐低脂饮食:3进一步检查:血、尿规、血脂、血糖、电解质、心肌酶、心脏超声等检查,待结果,4.治疗方案:静点阿莫西林克拉维酸、沐舒坦、氨溴索药物,吸入用布**、氨溴索氧气雾化等对症治疗,观察病情变化
诊断结果
急性支气管炎。
全部评论
气管，支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症