【病案介绍】
主诉
于入院前1个月
现病史
于入院前1个月无明显诱因出现头晕,当时无恶心、呕吐,无头痛,无耳呜视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。曾到某医院就诊,查头部CT示:双侧基底节、放射冠、后脑、额顶深部多发性腔隙性脑梗塞:②脑萎缩;③脑白质稀疏;4，右脑小脑半球梗塞不除外。在家口服药物治疗(具体用药不详),效果不佳,急来我院就诊,以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠正常,尿急、尿频,大便正常。
既往史
患者既往高血压病史3年,常口服“硝苯地平”等降压药物治疗,血压控制尚可,糖尿病病史2年,常口服“二甲双胍,药物治疗,否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史,预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：179/98mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:179/98mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律72次/分,律整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向无歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(一)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头部CT示:①双侧基底节、放射冠、后脑、额顶深部多发性腔隙性脑梗塞:②脑萎缩;③脑白质稀疏;④右脑小脑半球梗塞部除外
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高血压病2级(极高危);3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐、糖尿病饮食,暂给予脑超声波治疗,口服硝苯地平缓释片、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片、通心络、盐酸二甲双参芪降糖颗粒,静点奥拉西坦、疏血通、奥扎格雷、低分子肝素钙等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗塞;2.高血压病2级(极高危);3.2型糖尿病。
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