【病案介绍】
主诉
反应迟钝伴二便失禁12月余入院。
现病史
于入院前12月余,因受精神**后出现反应迟钝,伴有二便失禁,无呛咳、视物模糊、四肢无力、口角歪斜,无头痛、头晕,未予治疗,为求明确诊断而来我院,门诊查头颅CT结果示:脑干、两侧丘脑、两侧基底节、两侧额叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。轻度脑萎缩。以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病以来,精神欠佳,饮食睡眠尚可,二便失禁。
既往史
患者既往右下肢骨质增生半年,未行治疗。高血压病2月余,平素口服利血平,未规律用药,血压控制尚可。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.7℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：135/81mmHg
T:36.7℃ ,P:65次/分,R:18次/分,BP:135/81mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。双侧肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
CT结果示:脑干、两侧丘脑、两侧基底节、两侧额叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁两恻额顶叶条片状慢性缺血性改变。轻度脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级;3.右下肢骨质增生
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服利血平片降压、辛伐他汀片降脂固斑、阿司匹林肠溶片抗血小板,静点奥扎格雷抗血小板、奥拉西坦营养脑细胞、丹川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服利血平片降压、辛伐他汀片降脂固斑、阿司匹林肠溶片抗血小板,静点奥扎格雷抗血小板、奥拉西坦营养脑细胞、丹川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经等药物治疗,密切观察病情变化
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