【病案介绍】
主诉
头晕伴右侧肢体无力2小时入院。
现病史
于入院前2小时,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,件右侧肢体无力,不能走路,神志清,不能言语,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,约1小时左右病情好转,现自觉右上肢稍无力,为进一步诊治而来我院,头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。遂以“短暂性脑缺血发作”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食差,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史6年,口服“尼莫地平”治疗,一般情况可;5年前有脑梗塞病史,未遗留后遗症;无糖尿病及冠心病病史。
查体
T：36.7℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：136/95mmHg
T:36.7℃ ,P:61次/分,R:18次/分,BP:136/95mmhg。营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律61次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音止常神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头ct；脑动脉硬化性白质脑病
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性应缺血发作,2高血压2级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点丹参多酚酸、舒血宁、胞磷胆碱钠、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化
诊断结果
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服利血平片降压、辛伐他汀片降脂固斑、阿司匹林肠溶片抗血小板,静点奥扎格雷抗血小板、奥拉西坦营养脑细胞、丹川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经等药物治疗,密切观察病情变化
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