【病案介绍】
主诉
头晕伴右侧肢体麻木、无力2天入院
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现头晕伴右侧肢体麻木、无力,无头痛、头晕,无恶心,呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,今日就诊于我院,查头颅磁共振示:①右侧基底节区、左侧丘脑、左额多发软化灶;②两侧额顶深缺血性改变。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史10年,规律口服降压药物治疗,血压控制可;冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10年,规律口服药物治疗;糖尿病病史10年,常皮下注射“诺和灵”血糖控制可;脑梗死病史7年,遗留有右侧肢体无力,无慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;
查体
T：36.1℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：129/74mmHg
T:36.1℃ ,P:66次/分,R:20次/分,BP:129/74mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律66次分,节律规整音低顿,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:①右侧基底节区、左侧丘脑、左额多发软化灶;②两侧额深、顶深缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压3级(极高危);4.2型糖尿病;5.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、糖化血红蛋白待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐、糖尿病饮食,暂给予经颅超声波治疗,口服通心络、得高宁、消心痛、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片、倍他乐克,静点奥扎格雷钠、丹参川芎嗪、马来酸桂哌齐特、胞磷胆碱钠,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐低糖饮食,暂给予静点丹参川芎嗪活血化瘀、单硝酸异山梨酯扩冠、奥拉西坦营养脑细胞,奥扎格雷抗血小板、硝苯地平缓释片降压、二甲双胍降糖等药物治疗,密切观察病情变化。
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