【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力1天入院。
现病史
于入院前1天,无明显诱因出现右侧肢体无力,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,在家未行诊治,急来本院就诊,头颅CT示:①两侧基底节区多发腔梗②脑萎缩。遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,近1年来小便失禁,大便正常。
既往史
糖尿病病史8年,常口服“二甲双胍”等降糖药物治疗,脑梗死病史8年,未遗留有明显后遗症。高血压病史不详,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手未及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：70次/分，R：10次/分，BP：134/70mmHg
T:36.4℃ ,P:70次/分,R:10次/分,BP:134/70mmhg。发育正常,营养中等,神清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律70次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,反应差,查体欠合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角向左歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、右侧 Babinski征(+),左侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:①两侧基底节区多发腔梗②脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.脑萎缩;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、糖化血紅蛋白待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐、糖尿病饮食,暂给予口服通心络、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片、盐酸二甲双胍、天麦消渴片、迪沙片,静点疏血通、奥扎格雷钠、奥拉西坦、盐酸川芎嗪,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密观病情变
诊断结果
1.脑梗死;2.脑萎缩;3.2型糖尿病。
全部评论
谢谢楼主的分享，加强了脑梗，脑萎缩及糖尿病人的学习。