【病案介绍】
主诉
头晕、头痛3小时入院入院。
现病史
于入院前3小时无明显诱因出现头晕、头痛,头部憋胀不适,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡色样物质。伴视物模糊,四肢无力,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家口服降压药物治疗(具体药量不详),效果欠佳,为求进一步治疗而来我院,门诊查头颅CT示:蛛网膜下腔出血。似“蛛网膜下腔出血”收入我科。自发病以来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便正常,无抽搐。
既往史
高血压病史20年,平素规律口服降压药物(具体药量不详),否认糖尿病、冠心病病史,否认慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。无输血史
查体
T：36.3℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：145/72mmHg
T:36.3℃ ,P:75次/分,R:19次/分,BP:145/72mmhg。神清,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大率75次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,言语流利,自动**,查体配合。五官端正,双侧眼裂等大,闭目有力,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。角膜反射存在,嗅觉无缺失。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角不偏斜,伸舌不偏,鼓腮有力对称,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。腹壁反射、趾反射等浅反射正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射膝腱反射正常。四肢肌力、肌张力正常。双侧 hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:蛛网膜下腔出血。
全部评论
病理比较典型，值得我们借鉴。
病例很典型，值得我们学习。