【病案介绍】
主诉
左眼视物不清10天伴加重1天
现病史
于入院前10天,无明显诱因出现左眼视物不清,当时无恶心、呕吐无头痛、头晕无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,后到河北省眼科医院就诊,查眼底:双侧眼底出血。查头颅磁共振示:左侧枕叶考虑亚急性脑梗塞。为进一步治疗来到我院,门诊收入我科,患者自诉自发病至今左眼失明,精神可,食欲尚可,睡眠及二便均正常。
既往史
否认高血压、冠心病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤史,既往1个月前发现子宫肌瘤,在我院妇产科行“子宫全切术”手术顺利,术后恢复良好;无食物及药物过敏史
查体
T：36.8℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：121/79mmHg
T:36.8℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:121/79/mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律80次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志凊楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。视力:左眼视力0无光感、右0.8。下颌不偏,额纹对称,鼻居沟对称,无囗角歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kerni征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:左侧枕叶考虑亚急性脑梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死。2.眼底出血左眼失明。3.子宫切除术后
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血常规、尿常、血脂、血糖、肝肾功等检查,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予活血、营养脑细胞等药物治疗疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死。2.眼底出血左眼失明。3.子宫切除术后
全部评论
双眼视网膜出血、左眼视网膜动脉栓塞