【病案介绍】
主诉
头痛4天,右下肢无力1天入院
现病史
入院前4天,无明显诱因出现头痛,呈阵发性,每次发作持续时间约1小时余,无明显恶心、呕吐,无头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,无饮食呛咳。近1天来,患者出现右下肢无力。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:右侧中叶脑梗塞;两侧基底节区多发腔梗,部分已软化;脑萎缩。以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常
既往史
既往慢性支气管炎病史10年;三叉神经痛病史6年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：147/82mmHg
T:36.5℃ ,P:96次/分,R:18次/分,BP:147/82/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音粗,右上肺可闻及哮呜音。心脏浊音界不大,心律96次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声哳,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。右下肢肌力Ⅱ级,双上肢及左下肢肌力未见明显异常,四肢肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:右侧中叶脑梗塞;两侧基底节区多发腔梗,部分已软化;脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.三叉神经痛;3.慢性支气管炎。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、尼莫地平片、卡马西平片、依达拉奉、奥扎格雷、曲克芦丁脑蛋白水解物等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.三叉神经痛;3.慢性支气管炎。
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