【病案介绍】
主诉
间断咳嗽1月,加重3天入院。
现病史
入院前1个月无明显诱因出现咳嗽,无咳痰,卧位时咳嗽加重,无胸闷、胸痛,无乏力、盗汗,无消瘦,无发热、头痛、头晕,无腹痛、腹泻,当时就诊于当地诊所,给予口服药物治疗(具体名量不详),病情无好转,近3天来,上述症状加重。活动后加重,夜间平卧时稍有气短,故今日为进一步诊疗而来我院,门诊查胸片:左上肺感染。以“肺炎”收入我科。自发病以来,精神、食欲及睡眠均正常,二便如常。
既往史
既往否认高血压、冠心病、糖尿病史,无肝炎、结核等传染病史,无肾病史,否认外伤史,否认药物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：132/57mmHg
T:36.6℃ ,P:62次/分,R:18次/分,BP:132/57/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,双侧扁桃体不大。颈部对称,胸廓两侧对称,无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤均等,两肺叩清音,听诊两肺呼吸音粗糙,两肺满布湿性啰音。心前区无隆起,心尖波动不明显,未触及震颚,心脏浊音界增大,心律62次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,下腹部约有长5cm竖行疤痕,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力均正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片:左上肺感染。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.剖宫产术后
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血糖、肝功能、电解质等待结果,待结果回报以指导进步临床用药;2.给予内科二级护理、普食,氧气吸入,静点阿莫西林克拉维酸钾抗炎、清开灵清热解毒、多索茶碱止咳等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.肺炎;2.剖宫产术后
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