【病案介绍】
主诉
精神差伴四肢无力15天入院。
现病史
于入院前15天,无明显诱因出现精神差,件四肢无力,走路较前困难,懒散少动,流涎较前加重,无诉头痛、头晕,无明显口角歪斜,无恶心、呕吐,时有饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,因平时生活半自理,故未在意及诊治,15天来,患者病情无好转,故为进一步诊治而来我院完,头颅CT示:脑干梗死脑动脉硬化性白质脑病。以“脑干梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往22个月前有脑出血病史,未遗留明显后遗症,生活半自理;既往3年前行“胃癌”手术,并术后化疗治疗;2年前于邢台眼科医院行左眼白内障手术,无糖尿病病史
查体
T：36.4℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：125/79mmHg
T:36.4℃ ,P:79次/分,R:18次/分,BP:125/79/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大心律79次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常神经系统:意识清楚,精神差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直按对光反射存在,口角无明显偏斜,伸舌居中,四肢肌力Ⅳ级,上肢肌张力正常,下肢肌张力略高,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:脑干梗死脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑干梗死;2.左眼白内障术后;3.胃癌术后。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;内科二级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给子静点奥扎格雷钠、丹参多酚酸、胞磷胆碱钠等,并低分子肝素钙皮下注射治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑干梗死;2.左眼白内障术后;3.胃癌术后。
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