【病案介绍】
现病史
缘于入院前1小时无明显诱因出现心前区不适,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,持续时间约20分钟后缓解,无发热、大汗,无咯血,无咳嗽、咳痰,无腹泻。患者在家未行特殊治疗,为进一步诊治来我院就诊,以“冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛”收住我科。患者自发病来,神志清,精神尚可,饮食可,睡眠可,二便正常。
既往史
1年前在市中医院诊断为“脑瘤”,否认高血压及糖尿病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：139/80mmHg
神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律76次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示:性心律心律86次/分V4-V6 st段压低。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛;2.脑瘤。
鉴别诊断
急性肺动脉栓塞。患者可发生胸痛咳血呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如；发绀，肺动脉区第二心音亢进，肝大，下肢水肿等，可鉴别。
诊治经过
1.护理:二级护理;2.饮食:低脂低盐饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂血糖、电解质、心肌酶待结果。4.治疗方秦给予静点舒血宁、单硝酸异山梨酯及泮托拉唑等药物治疗,密切病情变化
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛;2.脑瘤。
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