【病案介绍】
主诉
精神差2天,阵发性头晕2小时入院。
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现精神差,未在意,2小时前,患者突然出现头晕不能自行站立,无天旋地转,觉晕旱沉沉,当时无肢体活动障得,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,呈阵发性,休息后好转,但精神差,故为进一步诊治而来我院,头颅CT示:左基底节区脑腔隙小脑萎缩。以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往冠心病病史20年,高血压病史20年,口服“尼群地平片”等治疗,一般情况可,无糖尿病病史。
查体
T：36.2℃，P：108次/分，R：19次/分，BP：165/80mmHg
T:36.2℃ ,P:108次/分,R:19次/分,BP:165/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心律108次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左基底节区脑腔隙小脑燕缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病,3.高血压2级。
鉴别诊断
；脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级扩理、低脂低盐饮食,给予静点胞磷胆碱钠、疏血通、丹参多酚酸盐、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病,3.高血压2级。
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