【病案介绍】
主诉
反复四肢不自主抖动2天入院。
现病史
入院前2天,无明显诱因出现四肢不自主抖动,当时意识模糊,不能描述刚发生的事情,约数分钟缓解,无头痛、头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳呜,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,无大小便失禁,当时未行特殊治疗,今日再次出现上述症状,伴双下肢麻木感,急来我院就诊,头颅核磁示:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,精神食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
高血压病史2年，未规律口服药物，食管癌病史1年，未规律治疗。否认手术史。
查体
T：36.4℃，P：64次/分，R：19次/分，BP：140/83mmHg
T:36.4℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:140/83mmhg。营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律64次/分律整,各瓣膜听诊区未闻及明显音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震顫,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称鼻唇沟对称,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅核磁示:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级(高危);3.食管癌。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖待结果以指导进一步临床用药2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服尼莫地平、通心络,静点奥拉西坦天麻素、奥扎格雷等药物治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级(高危);3.食管癌。
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