【病案介绍】
主诉
言语不利伴饮食呛咳1天入院。
现病史
入院前1天,无明显诱因出现言语不利,呈持续性,能正确理解问题,但不能言语;伴饮食呛咳;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无肢体活动障碍,无意识障碍,无二便失禁,无流涎;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“109/81mmHg”,头颅CT:左侧基底节区腔梗,脑萎缩以“.脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神较差,食欲减退,睡眠及二便如常。
既往史
既往否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.7℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：109/81mmHg
T:36.7℃ ,P:93次/分,R:18次/分,BP:.109/81mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语不利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律93次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾末触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语不流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称口角无歪斜,无声嘶,饮水呛咳,悬雍垂居中四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:左侧基底节区腔梗,脑菱缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂饮食暂给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、奥扎格雷、低分子肝素、胞磷胆碱钠、丹参多酚酸、单硝酸异山梨酯注射液、西地兰、复方氧基酸等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2冠状动脉粥样硬化性心脏病
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