【病案介绍】
主诉
反复发热4天入院。
现病史
于入院前4天,因着凉感冒后出现发热,体温达39.0℃,口服药物对症治疗后可降至正常,但反复升高,伴干咳,呈阵发性,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲可,无恶心、呕吐,在家静点药物(具体不详)治疗3天,效果不佳,为进一步诊治而来我院,查胸片示:左下肺炎;以“肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食可,睡眠较可,大小便如常。
既往史
既往无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史
查体
T：36.8℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：108/85mmHg
T:36.8℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:108/85/mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽部充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律76次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:左下肺炎;
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.左肾囊肿。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1肺炎护理常规,一级护理;2.软易消化饮食;3.进一步检查:血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:静点头孢哌酮舒巴坦抗感染、清开灵、泮托拉唑等药物治疗,密切注意病情变化
诊断结果
1.肺炎;2.左肾囊肿。
全部评论
是否考虑下支原体感染。