【病案介绍】
主诉
右食指、中指持物障碍2天入院。
现病史
入院前2天,无明显诱因出现右食指、中指持物障碍,呈持续性;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。近1天来,患者自感右食指、中指持物障碍较前稍好转。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:脑干陈旧梗塞;左侧放射冠腔梗。遂以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常
既往史
既往高血压病史10年,口服卡托普和片治疗,血压控制久佳;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：117次/分，R：18次/分，BP：179/96mmHg
T:36.5℃ ,P:117次/分,R:18次/分,BP:179/96/mmhg。营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮鉴及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律117次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征()、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性
Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:脑干陈旧梗塞;左侧放射冠腔梗。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,皙给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、卡托利片、硝苯地平缓释片、螺內酯片、奧扎格雷、胞磷胆碱钠、丹参多酚酸盐等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
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