【病案介绍】
主诉
头部不适15天
现病史
入院前15天,无明显诱因下出现头部不适,自感昏昏沉沉,偶有右上肢持物时掉落无明显头晕,无耳鸣,无天旋地转感,无恶心,呕吐,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无脰痛、腹汽。就诊于河北省人民医院查头颅CT:右额深及双侧基底节腔隙性脑梗死。给予口服“阿司匹林肠溶片、消栓胶囊、尼责角林”等治疗,头部不适较前好转。为方便就医,来我院就诊”,以“脑硬死”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可睡眠较差,二便如常。
既往史
高血压病病史20年,口服“尼群地平片”治疗,血压控制尚可:发现2型糖尿病病史2年,规律口服“二甲双胍片”治疗,血糖控制久佳;否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及输血史,诉“酒精”过敏,无药物及其他过敏史
查体
T：36.2℃，P：71次/分，R：19次/分，BP：165/80mmHg
T:36.2℃ ,P:71次/分,R:19次/分,BP:165/80/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律71次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(一)、 Babinski征(一)脑膜**征,颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT:右额深及双侧基底节腔隙性脑梗死。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级:3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、养血清脑颗粒、敏使朗、尼群地平片、盐酸二甲双胍片、依达拉奉、天麻素、盐酸倍他斯汀、丹参多酚酸盐等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
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