【病案介绍】
主诉
右侧肢体麻木1天入院。
现病史
入院前1天无明显诱因出现右侧麻木,约半小时后自行缓解,无肢体活动障碍,无言语不利,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家末行特殊治疗,在邢台市人民医院行头CT检查示:颅内未见明显异常双侧筛宾、上颌窦炎。患者为进一步治疗来我院就诊。以“短暂性脑缺血发作”收入我科,患者自发病来,精神及食欲正常,睡眠欠佳,二便均正常。
既往史
高血压病史2年,口服硝苯地平等药物治疗;糖尿病史2年,口服二甲双胍、消渴丸等药物治疗:否认冠心病病史;否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：130/75mmHg
T:36.5℃ ,P:75次/分,R:19次/分,BP:130/75/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震顫,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
cT检查示:颅内未见明显异常双侧筛、上颌窦炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.2型糖尿病;3高血压2级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,暂给予奥扎格雷、舒血宁、吡拉西坦、依达拉奉等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
全部评论