摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧肢体麻木一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-10-23 17:23

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病例摘要

【基本信息】男,64岁,农民

【病案介绍】

主诉

左侧肢体麻木无力伴反应迟钝3小时入院。

现病史

于入院前3小时无明显诱因出现左侧肢体无力、反应迟钝,伴头晕,无头痛,无耳鸣、视物模糊,无进食呛咳,无口角歪斜、流涎,无二便失禁,无发热、大汗无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT果示:左基底节区软化灶,右基底节区腔梗,双额硬膜下积液。以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。

既往史

患者既往高血压病史6年,规律服用“硝苯地平缓释片,血压控制尚可。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:96次/分,R:18次/分,BP:134/92mmHg
T:36.5℃ ,P:96次/分,R:18次/分,BP:134/92/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律96次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。右侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。

辅助检查

头颅CT结果示:左基底节区软化灶,右基底节区腔梗,双额硬膜下积液。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死;2.高血压3级

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂伍盐饮食,暂给予口服硝苯地平缓释片‖降压、辛伐他汀片降脂固斑、阿司匹林肠溶片抗血小板,静点奥扎格雷抗血小板丹参多酚酸盐活血化瘀、胞磷胆碱营养脑细胞等药物治疗,密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑梗死;2.高血压3级

【分析总结】


脑梗死;本病多见于45~70岁中有心脑血管疾病者。常见类型有脑血栓形成、脑栓死等。前者由于动脉狭窄,逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是异常物质阻塞动脉引起。

病例来源:爱爱医

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