【病案介绍】
主诉
左侧肢体麻木无力伴反应迟钝3小时入院。
现病史
于入院前3小时无明显诱因出现左侧肢体无力、反应迟钝,伴头晕,无头痛,无耳鸣、视物模糊,无进食呛咳,无口角歪斜、流涎,无二便失禁,无发热、大汗无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT果示:左基底节区软化灶,右基底节区腔梗,双额硬膜下积液。以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史6年,规律服用“硝苯地平缓释片,血压控制尚可。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：134/92mmHg
T:36.5℃ ,P:96次/分,R:18次/分,BP:134/92/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律96次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。右侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT结果示:左基底节区软化灶,右基底节区腔梗,双额硬膜下积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂伍盐饮食,暂给予口服硝苯地平缓释片‖降压、辛伐他汀片降脂固斑、阿司匹林肠溶片抗血小板,静点奥扎格雷抗血小板丹参多酚酸盐活血化瘀、胞磷胆碱营养脑细胞等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级
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