摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑出血伴高血压病史10年,最高“180/100mmHg”

发布人:

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-10-23 17:20

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病例摘要

【基本信息】女,70岁

【病案介绍】

主诉

右侧肢体无力15小时

现病史

患者入院前15小时,无明显诱因出现右侧肢体无力,不能自行站立及行走,呈持续性;无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无口角歪斜,无流涎,无大小便失禁,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:左侧丘脑出血;老年脑。遂以“脑出血”收入院。自发病以来,患者神志清,精神较差,食欲尚可,睡眠如常,大小便如常。

既往史

既往高血压病史10年,最高“180/100mmHg”未正规治疗;冠状动脉粥样硬化性心脏病史10年,未正规治疗;无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:165/83mmHg
T:36.5℃ ,P:60次/分,R:20次/分,BP:165/83mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏浊音界不大,心律60次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利;双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在;口角无偏斜,伸舌居中;左侧肢体肌力未见明显异常,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢体肌力Ⅲ级,四肢肌张力不高;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

辅助检查

头颅CT:左侧丘脑出血;老年脑。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别诊断

1.脑梗塞:脑梗塞可出现肢体肌力障碍,头颅CT 检查可以鉴别。2.脑栓塞:起病|急骤,居灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤颤等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗塞,导致脑水肿及颅内压增高,常伴痫性发作。3.颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒|中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,Cr或MI检查可以确诊。

诊治经过

入院后给予.内科一级护理、低脂饮食、氧气吸入、心电监测、血氧饱和度监测等,暂给予降压、脱水降颅压、营养神经、减轻脑水肿、补液及对症治疗。

诊断结果

步入病房,发育正常,营养良好,神清,精神好,表情自然,自动**,查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染,无瘀斑瘀点及皮疹,浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿,结膜红润,巩膜无黄染,双瞳等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏。双外耳廓无畸形,耳道通畅,无异常分泌物,乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡,无缺牙龋齿,舌居中,咽部不充血,扁桃体不大。颈部活动,无抵抗力,气管居中,甲状腺未及肿大,未见颈静脉怒张,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛,肋间隙无增宽,呼吸动度一致,语颤左右对等,双侧乳腺未及结节。双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心界无扩大,心律78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部未扪及包块,肝区及双肾区无叩痛,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形,关节活动,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:外阴已婚已产型,**畅,壁光滑,无充血,内见少许暗红色血液,宫颈正常大小,光滑,无触血,无赘生物,子宫前位,正常大小,质中,活动,无触痛,双侧附件区未扪及包块,右侧轻触痛。

【分析总结】


步入病房,发育正常,营养良好,神清,精神好,表情自然,自动**,查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染,无瘀斑瘀点及皮疹,浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿,结膜红润,巩膜无黄染,双瞳等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏。双外耳廓无畸形,耳道通畅,无异常分泌物,乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡,无缺牙龋齿,舌居中,咽部不充血,扁桃体不大。颈部活动,无抵抗力,气管居中,甲状腺未及肿大,未见颈静脉怒张,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛,肋间隙无增宽,呼吸动度一致,语颤左右对等,双侧乳腺未及结节。双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心界无扩大,心律78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部未扪及包块,肝区及双肾区无叩痛,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形,关节活动,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:外阴已婚已产型,**畅,壁光滑,无充血,内见少许暗红色血液,宫颈正常大小,光滑,无触血,无赘生物,子宫前位,正常大小,质中,活动,无触痛,双侧附件区未扪及包块,右侧轻触痛。

病例来源:爱爱医

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w****n 新手达人

谢谢楼主分享!尤其老年人出现肢体无力或言语不清,一定要重视,到医院就诊检查,早发现早治疗,预后能取得相应的目标。

褚霞 普通内科副主任护师

谢谢楼主分享!尤其老年人出现肢体无力或言语不清,一定要重视,到医院就诊检查,早发现早治疗,预后能取得相应的目标。