脑出血伴高血压病史10年，最高“180/100mmHg”
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-10-23 17:20
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力15小时
现病史
患者入院前15小时，无明显诱因出现右侧肢体无力，不能自行站立及行走，呈持续性；无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无口角歪斜，无流涎，无大小便失禁，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。为求诊治，来我院就诊，查头颅CT：左侧丘脑出血；老年脑。遂以“脑出血”收入院。自发病以来，患者神志清，精神较差，食欲尚可，睡眠如常，大小便如常。
既往史
既往高血压病史10年，最高“180/100mmHg”未正规治疗；冠状动脉粥样硬化性心脏病史10年，未正规治疗；无肝炎、结核等传染病接触史，无外伤、手术及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：165/83mmHg
T:36.5℃ ,P:60次/分,R:20次/分,BP:165/83mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏浊音界不大，心律60次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统：意识清楚，言语流利；双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在；口角无偏斜，伸舌居中；左侧肢体肌力未见明显异常，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢体肌力Ⅲ级，四肢肌张力不高；颈无抵抗，克氏征阴性，巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT：左侧丘脑出血；老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血；2.高血压3级（极高危）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
1.脑梗塞：脑梗塞可出现肢体肌力障碍，头颅CT 检查可以鉴别。2.脑栓塞：起病|急骤，居灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗塞，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。3.颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒|中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，Cr或MI检查可以确诊。
诊治经过
入院后给予.内科一级护理、低脂饮食、氧气吸入、心电监测、血氧饱和度监测等，暂给予降压、脱水降颅压、营养神经、减轻脑水肿、补液及对症治疗。
诊断结果
步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴已婚已产型，**畅，壁光滑，无充血，内见少许暗红色血液，宫颈正常大小，光滑，无触血，无赘生物，子宫前位，正常大小，质中，活动，无触痛，双侧附件区未扪及包块，右侧轻触痛。
【分析总结】
步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴已婚已产型，**畅，壁光滑，无充血，内见少许暗红色血液，宫颈正常大小，光滑，无触血，无赘生物，子宫前位，正常大小，质中，活动，无触痛，双侧附件区未扪及包块，右侧轻触痛。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢楼主分享！尤其老年人出现肢体无力或言语不清，一定要重视，到医院就诊检查，早发现早治疗，预后能取得相应的目标。
谢谢楼主分享！尤其老年人出现肢体无力或言语不清，一定要重视，到医院就诊检查，早发现早治疗，预后能取得相应的目标。