【病案介绍】
主诉
语不利伴右侧肢体无力1天入院。
现病史
于入院前1天前无明显诱因出现言语不利,右侧肢体无力,当时无头晕、无恶心、呕吐,视物无重影,无头痛,无耳鸣,无发热、大汗，无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊,查头颅T示:右放射冠腔梗，左基底节区软化灶，脑萎缩。随即收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡联及二便均正常
既往史
发现高血压病史约20年,一直口服“复方降压片”控制,血压控制欠佳。18年前曾患脑梗死,经治疗后未遗留明显后遗症。发现2型糖尿病史约8年,一直口服“二甲双胍、消渴丸”控制,血糖控制尚可。既往发现右下肢静脉炎约7年,否认冠心病史,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.1℃，P：64次/分，R：19次/分，BP：151/105mmHg
T:36.1℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:151/105/mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律64次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿,右下肢小腿出可见约25X30cm皮肤色素沉着区域,局部皮温稍高。神经系统:神志清楚,言语不利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:右放射冠腔梗，左基底节区软化灶，脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死；2.高血压3级；3.2型糖尿病；4.下肢静脉炎；5.脑萋缩
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、血脂、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、改善下肢静脉、抗凝、降压、降糖等药物治疗及其对症处理。密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死。2.高血压3级。3.2型糖尿病。4.下肢静脉炎。5.脑萋缩
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