右顶叶软化灶脑萎缩一例
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2021-09-10 08:24
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病例摘要
【基本信息】女，73岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.脑血栓形成 2.高血压3级 3.脑出血后遗症4.脑萎缩
【治疗方案】给予活血化瘀、抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、改善脑细胞代谢及对症等治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】脑萎缩
【病案介绍】
主诉
女性,73岁
头晕伴左侧肢体无力1天
现病史
患者缘于入院前1天，站起时出现头晕，晕晕沉沉，休息后可缓解，伴左侧肢体无力，可抬举及站立，持物费力，精细动作差，无头痛，无恶心、呕吐，无饮水无呛咳，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。为求诊治而来我院就诊，头颅CT：右顶叶软化灶脑萎缩。遂以“脑血栓形成”收入院。自发病以来，患者神志清，精神可，食欲可，睡眠一般，大小便如常。
既往史
既往脑出血病史1年半，遗留左侧肢体活动欠灵活；高血压病史1年半，最高220/100mmHg口服“复方利血平”治疗，血压控制不详；无糖尿病及冠心病病史，无肝炎、结核等传染病接触史，无外伤、手术及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：63次/分，R：20次/分，BP：165/92mmHg
T:36.2℃，P:63次/分，R:20次/分，BP:165/92mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，言语欠流利，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏浊音界不大，心律63次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统：意识清楚，构音不良，双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在，口角无偏斜，伸舌居中；左侧肢体远端肌力IV级，近端肌力V级，肌张力正常左侧下肢肌力IV级；肌张力正常；右侧肢体肌力、肌张力未见明显异常，颈无抵抗，克氏征阴性左侧巴氏征阳性
辅助检查
头颅CT：右顶叶软化灶脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑血栓形成2.高血压3级3.脑出血后遗症
鉴别诊断
1.脑出血：患者多为老年、活动时发病，有高血压、动脉硬化病史，突然出现口角歪斜，一侧肢体活动障碍，伴有头痛、恶心、呕吐不适，头颅CT可明确诊断。
2.颅内占位病变。颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。
诊治经过
入院后给予内科一级护理、低盐低脂饮食、心电监测、血氧饱和度、动态血压监测，给予活血化瘀、抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、改善脑细胞代谢及对症等治疗，注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑血栓形成 2.高血压3级 3.脑出血后遗症
【分析总结】
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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