【病案介绍】
主诉
上腹痛3月,加重10余天入院
现病史
于入院前3月无明显诱因出现上腹痛,呈阵发性发作,餐后多发,无恶心、呕吐,无腹污,无发热,无抽搐,无意识不清及二便失禁等,未予特殊治疗,入院前10余天症状较前加重,曾就诊于我院门诊查胃镜示胃息肉;胃溃疡。病理示:胃(体小弯)黏膜活动性炎,轻度充血、水肿,表面糜烂。为进一步诊治就诊于我院,以“胃溃疡收入院。患者自发病以来,精神、睡眠尚可,饮食欠佳,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病病史5年,间断口服尼群地平控制血压,血压控制不详。否认糖尿病病史、否认冠心病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,剖腹产术后13年。无外伤及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：64次/分，R：19次/分，BP：144/85mmHg
T:36.4℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:144/85/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律64次/分,节律规整,心音低钝。腹部平坦,上腹部有压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胃镜示:胃息肉;胃溃疡。病理示:胃(体小弯)黏膜活动性炎,轻度充血、水肿表面糜烂。.
【诊治过程】
初步诊断
1.胃溃疡;2.胃息肉;3.高血压3级。
鉴别诊断
十二指肠溃疡：患者腹痛发作，有周期性饥饿痛，进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
1.护理:给予一级护理。2.饮食:暂禁食。3治疗方案:给予补液、兰索拉唑保护胃黏膜及对症支持治疗。4.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质、肝功肾功以了解病情,待病情稳定后行胃息内电凝、电切木江密切观察病情变化。
诊断结果
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
全部评论