胃溃疡，出现上腹部疼痛，以剑突下为重
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-10-23 17:08
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【病案介绍】
主诉
上腹部疼痛2天
现病史
患者缘于入院前2天，无明显诱因出现上腹部疼痛，以剑突下为重，并向背部放射痛，持续约1分钟，平时有烧心病史，无肩部放射痛；无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，为诊治而来我院，查电子胃镜胃实小弯侧见一溃疡样病变，胃实后壁多发索状充血糜烂局灶溃疡覆内苔，活检各一块，待病理结果，遂以“胃溃疡”收入我科。自发病以来，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便如常。
既往史
既往否认高血压病史；无冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术及药物过敏史，无输血史
查体
T：36.2℃，P：57次/分，R：20次/分，BP：132/82mmHg
T:36.2℃ ,P:57次/分,R:20次/分,BP:132/82mmhg。[发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、瘀斑及皮疹。周身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓两侧对称，无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间，未触及震颤，心脏浊音界不扩大，心律57次/分，节律规整各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，剑|突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存|在。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双侧肱二、三头肌反射，膝腱反射正常存在，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征、克氏征均阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律心律57次|/分。电子胃镜：胃窦小弯侧见一溃疡样病变，胃实后壁多发条素状充血糜烂局灶溃疡覆内苔，活检各一块，待病理结果，胸片：未见异常。心脏超声：二三尖瓣少量返流左室舒张功能异常I级。腹部超声：肝胆脾胰双肾未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
胃溃疡
鉴别诊断
[1.心绞痛：有诱因下胸骨柄后疼痛，并向左肩放射，呈阵发性，含服消心痛后可|缓解。2.消化道肿瘤：患者年龄大，平时有返酸、烧心病史，有体重下降，现出现黑便，故需鉴别进一步胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
入院后1.给予内科一级护理，2.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质血凝待结果回报以指导进一步临床用药；3.给予动态血压监测，静点泮托拉唑及补液等药物治疗及其对症处理。注意观察患者病情变化。
诊断结果
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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