【病案介绍】
主诉
头部不适1个月入院。
现病史
于入院前1个月无明显诱因出现头部不适,无头痛、头晕,无肢体活动障碍,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家静点药物治疗,症状无明显缓解,为进一步治疗来我院就诊,查头磁共振示两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。以“缺血性脑血管病”收入我科,忠者自发病来,神志清,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
既住体健;否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.2℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
T:36.2℃ ,P:79次/分,R:18次/分,BP:155/80/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律79次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧孔等大等圆,对光反射灵敏。下頜不偏,。额纹对称鼻沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬班垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、康牌反射正常。双侧Hm征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征,颈无低坑, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头磁共振示：两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
缺血性脑血管病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规待结果以指导进一步临床用药,么内科二级炉理,低脂低盐饮食,暂给予静点天麻素、舒血宁,胞磷胆碱的等物治疗,密观病情变化
诊断结果
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
全部评论
我来说两句，现在很多疾病都是由情绪引起。建议像这类病人在药物治疗的同时加以心理疏导效果会好点。